文章摘自《陳有信大夫的個人網站》
編者按
Coats病多見于低齡兒童，病變不易在早期發現，確診時多為3期以上病變。傳統的激光光凝和冷凍治療方法往往無法進行。2016年3月24日-27日，在臺北舉行的第31屆亞太眼科學會年會(APAO)上北京協和醫院眼科的陳有信教授通過一組病例與我們分享了晚期Coats病治療的新思路。
Coats病是多發生于青少年男性的一種致盲性眼底病。病變早期使用激光光凝和冷凍治療可以封閉視網膜異常血管有效控制 出血和滲出，阻止病變進展。但由于此病多見于低齡兒童，病變不易在早期發現，確診時多為晚期病變。當出現大泡性視網膜全脫離或虹膜新生血管導致瞳孔難以充分散大時，傳統的激光光凝和冷凍治療方法往往無法進行，這些患者面臨的將是視力惡化和眼球摘除的風險。
Coats病的分期
Coats病的主要眼底改變表現為：異常的視網膜血管擴張、滲出和滲出性視網膜脫離。根據病情疾病被分為5期（Shield分期）：1期：僅存在血管迂曲擴張；2期：血管迂曲擴張伴滲出，其中2A：滲出未累及中心凹，2B：滲出累及中心凹；3期：出現滲出性視網膜脫離，其中3A：不完全視網膜脫離，3B：視網膜全脫離；4期：視網膜全脫離伴青光眼；5期：病變進行至終末期,包括眼癆和失明（圖1）。
▲圖1 Shield分期：a. 早期可見典型的視網膜毛細血管擴張，無滲出。b. 早期并發局部毛細血管擴張、微血管瘤樣病變和脂質滲出。 c. 病變進一步發展可見在視網膜周邊部散布視網膜血管異常，大塊視網膜下脂質滲出和滲出性視網膜脫離。d. Coats病晚期可見固態脂質滲出和全視網膜脫離。
病例回顧
病例一
男孩，5歲，2009年6月首次就診。主訴：“自幼左眼視物不見”。眼科檢查：左眼光感，眼壓8mmHg，左眼底視網膜廣泛滲出性脫離呈窄漏斗狀，大量黃白色滲出、膽固醇結晶及紅色病變。診斷為Coats病3B期。陳有信教授給予患者左眼抗VEGF玻璃體腔注射，術后1個月B超顯示視網膜下液明顯吸收，術后6個月見左眼視網膜基本復位，滲出、出血較前吸收，黃斑區圓形病灶（圖2）。眼底熒光造影(FFA)顯示上方可見大片毛細血管擴張及小片無灌注區（NPA）、微血管瘤，視乳頭晚期高熒光 。吲哚青綠血管造影(ICG)：圓形病灶處熒光遮蔽。2010年03月補充視網膜激光，2010年4月再次抗VEGF注射，后眼底病變穩定無進展。由于白內障形成行白內障手術，術后再次FFA+ ICG檢查未見NPA及熒光滲漏，視乳頭晚期高熒光。
▲圖2 B超顯示病例一治療前后滲出性視網膜脫離的變化
病例二
男孩，7歲，于2007年11月就診。眼科檢查：右眼視力：0.01，右眼底下方視網膜異常血管病變、滲出性網脫，局部大量出血、滲出。該患者此前已經輾轉在北京多家醫院診斷Coats病并治療4月，曾經嘗試激光治療無效，外院擬行冷凍、玻切、經鞏膜放液術。陳有信教授給患兒抗VEGF+曲安奈德 (TA) 兩次玻璃體腔注射，后視網膜下液明顯吸收后，嘗試激光光凝無反應，給予局部光動力治療（PDT）治療1次，異常血管結構大多封閉，視網膜下液進一步吸收，此后再給予普通激光光凝治療2次。經過18個月的治療，無需手術干預，右眼視網膜復位、滲出吸收，視力恢復到0.1（圖3）。
▲圖3 病例二治療前后眼底變化，a：治療前：下方異常血管病變、滲出性網脫，b：抗VEGF+ TA + PDT +激光治療18個月后：視網膜復位、滲出吸收。
病例三
男孩，11歲，診斷Coats病，就診時全視網膜脫離已緊貼于晶體后。激光和冷凍治療均無法實施。陳有信教授首先為患兒行手術引流部分視網膜下液, 使脫離視網膜離開晶體，玻璃體腔隙形成后于玻璃體腔內注射抗VEGF，待視網膜下液進一步吸收后擇日多次反復激光，期間輔以玻璃體腔注射藥物，最終視網膜復位、滲出吸收。
另外陳有信教授還介紹了一組3期以上晚期Coats病聯合治療的臨床資料，這些病例都有重度滲出性視網膜脫離，視力嚴重受損，經抗VEGF+激光+ PDT+TTT等多種手段聯合治療后都獲得了很好地療效（表1）。
▼表1 晚期Coats病聯合治療的臨床資料
Coats病治療方法的討論
Coats病病因未明，因此無法對因治療。由于Coats病屬少見疾患，且大多于兒童期發病，病情程度不一，無法行前瞻隨機對照研究。激光治療和冷凍治療是目前主要的治療手段。病變早期使用激光治療和冷凍治療可以封閉視網膜異常血管有效控制出血和滲出，阻止病變進展。但3期以上的Coats病患者由于視網膜下液的存在，傳統的治療方法激光光凝和冷凍治療很難發揮效應，且反復多次的冷凍治療本身就可加重視網膜滲漏而使視網膜脫離加重。有研究表明，Coats病患眼內VEGF呈高濃度表達，抗VEGF藥物可以減少視網膜下滲出及視網膜脫離范圍，減輕水腫，消退虹膜新生血管，為激光光凝、冷凍、玻璃體切割手術等其他治療提供有利的治療時間窗。因此玻璃體腔內注射抗VEGF藥物或聯合玻璃體腔內注射TA和抗VEGF藥物成為晚期Coats病可以選擇的一種新的治療手段。另外，將PDT應用于Coats病的治療也是一種新的嘗試，PDT治療黃斑區附近的血管瘤安全有效，對有滲出性視網膜脫離區的病灶仍然有效，并且較之冷凍治療可控性更強。
總結
綜上所述，陳有信教授指出：對于晚期Coats病患者，抗VEGF藥物、抗VEGF藥物聯合TA玻璃體注射、激光光凝、PDT、TTT等多種治療手段聯合使用，有助于減輕視網膜滲出、促進異常血管穩定或退化，使脫離視網膜復位，最終改善或穩定患者視力。其療效優于任何一種單一治療。在這里我們總結為1+1+1>3這個概念。
在這里向大家推薦一位同樣帥氣的眼科專家，他就是北京協和醫院的專家：陳有信主任。
陳有信（特邀會診專家）
北京協和醫院 主任醫師
擅長領域
擅長老年黃斑變性、中滲、高度近視眼底病變、糖尿病視網膜病變、黃斑裂孔、黃斑前膜、黃斑水腫、玻璃體出血渾濁及其他疑難眼底疾病的手術及激光治療，尤其是黃斑病變的診治。
醫生介紹
陳有信，男，主任醫師，教授，博士生導師，中國醫學科學院眼科研究中心北京協和醫院眼科副主任，中華醫學會眼科學分會常務委員兼秘書長，中國醫師協會眼科醫師分會副會長、總干事、《中華眼科雜志》《中華眼底病雜志》及《基礎與臨床雜志》、《臨床眼科雜志》編委。1986年大學畢業，1989年獲眼科碩士學位，1993年師從張承芬教授系統學習眼底病的臨床及科研，1996年獲眼科博士學位。1999年-2001年在美國南加州大學Doheny眼科研究所做視網膜博士后研究。1995年在國內率先開展脈絡膜血管的臨床及研究工作。在脈絡膜血管造影及疑難眼底病的診治方面積累了豐富經驗。近年開展了光動力學治療為脈絡膜新生血管的治療提供了新的治療手段，取得了很好的效果。在臨床工作的同時，積極進行科研工作。其中合作完成的“淚液學臨床及實驗研究”獲得國家科技進步二等獎、“脈絡膜循環時間測定”獲全國中青年眼科學術會議優秀論文二等獎、“肝細胞生長因子對RPE細胞的調節” 獲全國中青年眼科學術會議優秀論文一等獎、“吲哚青綠血管造影的臨床及實驗研究”獲得北京協和醫院科研獎勵。參與《眼底病學》（副主編）、《現代黃斑疾病診斷治療學》、《現代眼科檢查學》、《糖尿病眼部并發癥及治療》、《老年黃斑變性基礎與臨床研究》等10幾專著的寫作、共同主編了《視網膜色素上皮的基礎與臨床》的寫作。翻譯出版了《白內障診治》、《Retinal Vascular disease》》、《Retina》第一卷。發表各類眼科學術文章近20多篇，其中“Regulation of myofibrioblast transdifferentiation by extracellular matrix”在2000年美國ARVO大會交流。在IOVS上發表。兼任中華眼科學會秘書工作，在協助學會工作、組織全國眼科大會的工作中做了較多工作，2004年被授予中華眼科學會獎，2008年授予亞太眼科學會“杰出服務獎”。 陳有信大夫重點研究各種常見及疑難眼底病的診治, 如各種眼底血管性疾患如糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、黃斑裂孔、黃斑前膜、視網膜中央靜脈阻塞等的激光及手術治療、息肉狀脈絡膜血管病變、視網膜血管瘤樣增生等疾患的診斷及治療、老年黃斑變性的光動力及抗血管生成藥物治療、眼內腫瘤及眼底變性類疾病的診治。
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